dott. Francesco Giordano, dott. Dario Di Paola, dott. Graziano Langone

Riassunto

OBIETTIVI

La riabilitazione con impianti è spesso limitata dalle condizioni di atrofia delle creste alveolari residue. L’ottenimento di una cornice di tessuti duri e molli è finalizzato non solo al supporto implantare, ma, sinergicamente, al contenimento dell’ampiezza biologica perimplantare e al sostegno dei tessuti indispensabili a ridare al paziente l’estetica. Al fine di ottenere una quantità di tessuti sufficiente all’estetica è spesso necessario mettere in atto procedure rigenerative. Uno dei requisiti più importanti nella rigenerazione ossea è l’ottenimento del cosiddetto “effetto tenda”, ovvero la creazione di uno spazio per il materiale da innesto separato dal contatto con altri tessuti grazie al posizionamento di una barriera. Gli autori descrivono la tecnica di utilizzo delle griglie in titanio modellate e bloccate con viti da sintesi, a sostegno di una membrana in collagene riassorbibile, con funzione barriera.

MATERIALI E METODI

Il materiale da innesto utilizzato in questa procedura è una miscela di osso autologo ed eterologo in forma particolata. Sono stati analizzati 32 casi.

RISULTATI

Sia la rigenerazione verticale sia quella orizzontale hanno dato percentuali di successo molto elevate. Si è verificato un solo caso di fallimento (3,85%) per precoce esposizione della griglia.

CONCLUSIONI

In base all’esperienza degli autori, si può concludere che la rigenerazione mediante griglie in titanio è una procedura in grado di fornire al clinico buoni risultati e in maniera riproducibile, predicibile, a bassa morbilità e con basso rischio di complicanze.

IMPLICAZIONI CLINICHE

La tecnica di rigenerazione ossea descritta in questo studio consente di ottenere degli incrementi ossei notevoli , altrimenti ottenibili con l'ausilio di apporti ossei extraorali. La capacità della griglia di sostenere e modellare l'innesto particolato, formato per il 50% da materiale eterologo, consente di ottenere con semplici interventi ambulatoriali, la ricostruzione tridimensionale dei mascellari atrofici.


Abstract

OBJECTIVE

Rehabilitation with dental implants is often limited by atrophy of residual alveolar ridge. Obtaining a sufficient quantity of hard and soft tissue is intended not only to adequately support implants but also to control peri-implant biological width and to support aesthetically important tissues. To achieve good esthetics it is often necessary a GBR procedure. One of the most important requirement in bone regeneration is the creation of a space where graft material remains separated from other tissue by a barrier.

MATERIALS AND METHODS

The authors describe the technique of a titanium mesh modeled and blocked by screws and covered by a resorbable collagen membrane. Graft material consisted of a mixture of autologous and heterologous particulate bone. 32 cases have been analyzed.

RESULTS

Both vertical and horizontal regeneration gave high rate of success. Only one failure occurred (3.85%) because of precocious mesh exposure.

CONCLUSIONS

Based on this experience, the authors conclude that regeneration by means of titanium mesh is a successful and reproducible procedure with low morbidity and low risk of adverse effects.

CLINICAL IMPLICATIONS

The bone regeneration technique described in this study allows to obtain cospicuous bone growth, otherwise available by the use of extra oral bone graft. The titanium mesh capacity for supporting and modelling the graft, made of 50% by heterologous material, allows to obtain  with easy day surgery, the tridimensional reconstruction of the atrophic maxilla.

dott. Francesco Giordano, dott. Dario Di Paola, dott. Graziano Langone

ABSTRACT

Sono stati realizzati 10 casi di G.B.R. verticale, mediante l’utilizzo di una membrana non riassorbibile rinforzata in titanio ( ePTFE), associata ad un innesto 1:1 di osso autologo e osso eterologo di origine bovina (Bio Oss). L’osso autologo necessario alla miscela è stato prelevato in forma particolata con l’ausilio di un Safe-Scraper dal corpo mandibolare limitrofo al sito di innesto. Scopo di questo articolo è dimostrare che, con attenta selezione del paziente e rigida esecuzione del protocollo chirurgico, la G.B.R. verticale con innesto 1:1 di osso autologo e osso eterologo, è grado di offrire livelli di rigenerazione sovrapponibile a quelli di altre tecniche.

INTRODUZIONE

La riabilitazione implantoprotesica è frequentemente condizionata dallo stato di atrofia cui vanno incontro le creste alveolari in seguito alla perdita degli elementi dentari.

Queste condizioni possono in taluni casi essere aggravate da manovre traumatiche di estrazione,  da infezioni o traumi che precedono la perdita del dente.

La parete vestibolare all’alveolo è istologicamente di osso di tipo bundle, privo di una vascolarizzazione propria,  dipendente per nutrimento dal parodonto e dal periostio. In seguito all’estrazione, con la scomparsa del parodonto e della sua rete vascolare, il tessuto osseo vestibolare privato di una parte della sua irrorazione va incontro ad un importante riassorbimento.

L’ insieme di tutti questi fattori, conduce ad un processo alveolare molto spesso non compatibile con le normali procedure implantoprotesiche.

Al fine di raggiungere una quantità di tessuti duri e molli sufficienti al supporto implantare, vi è frequentemente la necessità di mettere in atto procedure di rigenerazione tissutale.

La rigenerazione del tessuto osseo può essere realizzata prima dell’inserimento implantare o contemporaneamente ad esso. L’ottenimento di una cornice di tessuti duri e molli è finalizzato non solo al supporto dell’impianto, ma, sinergicamente, anche al contenimento dell’ampiezza biologica peri-implantare.

La  Rigenerazione Ossea Guidata (GBR – Guided Bone Regeneration), già  sperimentata negli anni 50  in chirurgia ortopedica, è una tecnica finalizzata alla rigenerazione di nuovo osso, basata sugli stessi principi biologici della GTR (Guided Tissue regeneration).

Diversi studi hanno dimostrato che, qualora venissero escluse dalla colonizzazione del coagulo le cellule epitelio-connettivali mediante una barriera, le sole cellule mesenchimali totipotenti indifferenziate avrebbero colonizzato il coagulo.

Il posizionamento di una membrana, che mantenga lo spazio necessario per la rigenerazione di tessuto osseo, è risultato essere efficace a bloccare le cellule epitelio connettivali, caratterizzate da una maggior velocità di proliferazione. In questo modo le cellule mesenchimali, osteoblasti in primo luogo, saranno in grado di ripopolare il difetto.

La GBR perimplantare è stata introdotta da Dahlin che nel 1989 posizionò per primo degli impianti endossei nelle tibie di  coniglio lasciando tre o quattro spire esposte e dimostrando, in questo modo, che sugli impianti coperti da membrane in politetrafluorouretano espanso (ePTFE) si verificava una formazione ossea.

Nel 1994, Simion e coll, hanno realizzato il primo studio umano e istologico di rigenerazione verticale della cresta edentula con l’ausilio di una membrana in ePTFE rinforzata in titanio, senza alcun materiale da innesto. Lo spazio sottostante fu riempito solo da coagulo. Furono trattati con 10 impianti, 5 pazienti parzialmente edentuli. Gli impianti presentavano 4-7mm esposti dal livello originale dell’osso corticale, furono coperti da membrana in ePTFE  fissata con apposite viti. I risultati clinici dimostrarono un incremento osseo che raggiungeva massimo i 4 mm, l’esame istologico dimostrò che l’osso rigenerato era in grado di osteointegrare gli impianti e che il contatto osso-impianto era elevato. 

Nel 1996 Tinti e Coll. riportarono che era possibile ottenere rigenerazione verticale dell’osso mascellare fino a 7mm aggiungendo osso autologo.

Successivamente diversi studi hanno dimostrato che l’uso di innesti di osso autologo particolato in associazione con membrane, incrementava  il potenziale di rigenerazione verticale.

Recentemente Fontanta e coll. mettendo a confronto innesti di osso autologo con innesti di osso allogenico, hanno concluso che sia i risultati clinici che istologici sono sovrapponibili per i due tipi di innesto, anche se si rendono necessari studi clinici a lungo termine per confermare questi dati preliminari.

Studi realizzati da Simion e coll. supportano l’uso di una combinazione pari a 1:1 di Bio Oss e osso autologo.

MATERIALI E METODI

Sono stati presi in esame 11 pazienti (7 di sesso femminile, 4 di sesso maschile) di anni compresi tra 48 e 65 che necessitavano di incremento osseo verticale nei settori latero posteriori inferiori per riabilitazioni implantoprotesiche.

Dopo le necessarie indagini anamnestiche e diagnostiche (OPT- TAC), sono stati selezionati 10 pazienti. Essi non erano affetti da patologie sistemiche che potessero interferire con la terapia in questione ed erano non fumatori o moderatamente fumatori.  All’esame tomografico si potevano apprezzare distanze tra la cresta edentula  e il nervo alveolare inferiore compresi tra 4 e 7 mm nella parte più declive(Fig. 3) per cui per l’inserimento di un impianto di almeno 10 mm necessitavano di un incremento verticale di osso compreso tra i 3 e i 6 mm.

Previa anestesia locale con Articaina + Adrenalina 1:100.000, si pratica l’incisione crestale per realizzare un lembo a tutto spessore che si estenda mesialmente e distalmente all’area destinata all’innesto. Mediante una fresa si realizzano dei fori sulla cresta edentula al fine di favorire l’afflusso di sangue e di fattori neoangiogenici e osteoblasti per la futura rigenerazione. Si possono inserire delle micro viti sporgenti rispetto alla cresta edentula con la funzione di sostegno. Quindi si applica la membrana in GORE-TEX rinforzata in titanio (Gore®) (figura 6) e al di sotto della stessa si inserisce una miscela pari a 1:1 di Bio Oss (Geistlich) e osso autologo prelevato mediante Safe Scraper dal corpo della mandibola.  Al fine di passivare il lembo si eseguono incisioni di rilascio e si realizza una sutura con monofilamento non riassorbibile in ePTFE (Gore®).

A cinque mesi dall’interevento, realizzati gli opportuni controlli radiografici, si procede al rientro per la rimozione della membrana e all’inserimento degli impianti. Nella stessa fase si è potuto apprezzare che gli incrementi verticali ottenuti erano compresi tra 3 e 7mm e in tutti i casi erano sufficienti per una riabilitazione implantoprotesica. (Tabella 1)

 Tabella 1: rigenerazioni verticali ottenute

Paziente Rigenerazione ottenuta Paziente Rigenerazione ottenuta
 1 3mm  2 3mm
 3 4mm  4 4mm
 5 5mm   6 5mm 
 7 6mm   8 7mm 
 9 7mm   10 7mm 

DISCUSSIONE

Dall’esperienza  maturata dagli autori in questi anni di utilizzo della tecnica, particolare attenzione va riposta nella selezione del paziente. L’obiettivo principale da perseguire è la guarigione dei tessuti per prima intenzione, al fine di evitare precoci esposizioni della membrana non riassorbibile, che a differenza di quella di tipo riassorbibile non perdona tale evenienza.  La corretta selezione del paziente impone di escludere quali candidati i forti fumatori, nei quali le dinamiche di guarigione risultano essere incerte.

Una attenta valutazione dell’integrità delle mucose è indispensabile, in quanto la presenza di esiti di recenti estrazioni può creare difetti di guarigione provocando delle deiscenze.

Particolare attenzione va riposta ad alcuni passaggi della tecnica chirurgica.

La passivazione ottimale del lembo, l’evitare la vicinanza della membrana non riassorbibile dai solchi degli elementi naturali contigui al sito di innesto, attraverso i quali si potrebbero veicolare infezioni, sono atteggiamenti determinanti.

L’ottenimento di neoformazione ossea con una miscela di osso eterologo ed osso autologo in proporzioni 1:1, ha dato risultati sovrapponibili alla tecnica che prevede il solo utilizzo di osso autologo, riducendo così la morbilità post operatoria.

CONCLUSIONI

La tecnica rigenerativa descritta in questo studio consente un aumento verticale del tessuto osseo. L'utilizzo di sostituto eterologo nella misura del 50% riduce la quantità di osso autologo funzionale all'innesto, evitando così la necessità di ulteriori siti di prelievo, ottenendo comunque livelli di rigenerazione verticale sovrapponibile a quelli in cui viene utilizzato il solo osso autologo.

La membrana in ePTFE risulta essere molto efficace come mantenitore di spazio e come guida nella rigenerazione tridimensionale dei tessuti.

Le complicanze legate ad eventuale esposizione precoce di questo tipo di barriera non riassorbibile vanno prevenute selezionando il paziente e eseguendo scrupolosamente il protocollo chirurgico.

dott. Francesco Giordano, dott. Dario Di Paola, dott. Graziano Langone, dott.ssa Anna Bilotta

Al fine dell’ottenimento di un profilo vestibolare naturale, si rende spesso necessario un protocollo che preveda un incremento del tessuto osseo con procedure di GBR. 

Nel caso di deficit lievi può essere risolutivo anche soltanto un innesto di tessuto connettivale.  Inoltre, un aumento di spessore del tessuto connettivale vestibolare è utile anche a prevenire una recessione marginale, conservando in tal modo nel tempo il valore estetico della riabilitazione.

Le classiche tecniche per innesti di tessuto prevedono il prelievo dal palato e il sito ricevente, esponendo il paziente a due siti chirurgici e aumentando il disagio post operatorio. 

Il ricorso ai lembi peduncolati, offre il vantaggio di ridurre il disagio post operatorio per il paziente, richiedendo un solo il sito chirurgico.

Nel 1980 Abrams propose una tecnica nota come roll technique che prevedeva il sollevamento di un lembo peduncolato dal palato, dopo disepitelizzazione. Il lembo veniva poi ripiegato al di sotto della mucosa vestibolare per aumentare la dimensione vestibolo palatina della cresta edentula, in vista dell’inserimento di una protesi fissa. Tale lembo veniva rilasciato per mezzo di due incisioni verticali estese nella mucosa alveolare vestibolare. 

Già diversi autori hanno proposto delle modifiche a tale tecnica, conservando rispetto ad Abrams le incisioni intrasulculari a garantire uno spostamento sufficiente dei tessuti, ma eliminando le incisioni verticali, così da ottenere una soddisfacente continuità tra la sede dell’aumento ed i tessuti adiacenti, e riducendo inoltre il rischio di cicatrici visibili. 

 

Con questo caso intendo descrivere una modifica della tecnica, senza praticare incisioni verticali, preservando la papilla dei denti adiacenti. La tecnica chirurgica è utilizzabile simultaneamente al’inserimento implantare nelle tecniche ad una fase chirurgica, realizzando un lembo misto a spessore totale nella porzione coronale e parziale nella porzione apicale oppure in fase di riapertura nei protocolli implantari a due fasi, con un lembo a spessore parziale.

 

Un paziente di sesso maschile e di anni 38 si presenta alla nostra attenzione. All’esame obiettivo si evidenzia la mancanza dell’elemento dentario 13. Data l’integrità degli elementi dentari contigui e la giovane età del paziente, si propone, come terapia di elezione, una riabilitazione implantoprotesica.  Il paziente non è affetto da patologie sistemiche che possano interferire con la terapia in questione ed è un moderato fumatore.

Nella prima fase chirurgica, effettuati gli opportuni controlli radiografici, viene inserito l’impianto secondo il protocollo indicato dalla casa produttrice. 

Nella seconda fase chirurgica, a distanza di 4 mesi, previa anestesia locale con vasocostrittore, si scolpisce un lembo a spessore parziale. Si pratica inizialmente una incisione 1,5-2mm oltre la massima circonferenza della vite tappo verso il palato in senso mesio distale; quindi due tagli in direzione vestibolare a 1,5mm di distanza dai denti contigui, così da preservare le papille, e fino alla completa scopertura della vite tappo dell’impianto(Fig. 1 e 10). Il lembo così disegnato, viene disepitelializzato con una fresa a palla diamantata montata su strumento rotante, e poi scollato con scollaperiostio fino alla esposizione completa della vite tappo.

Si pratica a questo punto, con una lama 15C, un’incisione vestibolo-apicale, al fine di creare un marsupio dove intascare il lembo (Fig 8).

L’introduzione del lembo nel marsupio è estremamente facilitata dall’esecuzione di un unico punto a materassaio che servirà anche a stabilizzare il lembo (Fig. 2, 3 e 9).